様式第２号（第７条関係）

年　　月　　日

甲賀広域行政組合消防本部消防長　様

所　　　属　　　　　　　　　　
職（階級）　　　　　　　　　　
氏　　　名　　　　　　　　印

危険物施設違反調査報告書

下記の危険物施設における違反について、調査した結果を報告します。

記

調査日時	年　　月　　日　　　　時　　分～　　　　時　　分	
違反者	住所		
	氏名		
危険物施設の状況	所在地		
	施設名称等		
	製造所等の別		
	貯蔵所又は取扱所の区分		
	危険物の類、品名、最大数量		
違反概要	

	
違反法条		
参考事項