様式第14号（第16条関係）

甲消　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　警察署　司法警察員
　地方検察庁　検事正　　様

甲賀広域行政組合
管理者　　　　　　　　印

告発書

下記の犯罪があると思料するので、刑事訴訟法第239条第２項の規定により、関係資料を添えて告発します。

記

１　被告発人
　⑴　本籍地

　⑵　住所

　⑶　氏名

　⑷　生年月日（自然人に限る。）　　　　　年　　月　　日

　⑸　職業（自然人に限る。）

２　罪名及び適用法条

３　犯罪の事実

４　証拠となるべき資料

５　犯罪の情状

６　意見

７　参考事項