様式第20号（第19条関係）

甲消　　第　　　　　号
　　　　年　　月　　日

　住所
　氏名　　　　　　　　様

甲賀広域行政組合
管理者　　　　　　　　印

違反事項通知書

あなたは、下記の消防法令違反があるので注意します。
なお、今後、危険物取扱者免状を交付した知事から返納命令を受けることがあります。

記

１　違反年月日　　　　　　年　　月　　日

２　違反場所　　

３　違反行為の概要　　

４　違反事項　　

５　違反条項　　消防法第　　　　　違反