様式第21号（第20条関係）

　　　　　　　　　　年　　月　　日

甲賀広域行政組合
管理者　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印

受領書

　　　　　年　　月　　日付け甲消　　第　　号の　　　　　は、確かに受領しました。