様式第５号（第10条関係）

　　年　　月　　日

　甲賀広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印

聴聞代理人資格証明書

私は、聴聞通知書（　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　号）に係る聴聞について、下記の者を代理人として選任し、聴聞に関する一切の権限を委任します。

記

聴聞の件名		
代理人の氏名等	住　　所	
	氏　　名	
	生年月日	
	職　　業	

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。