様式第8号（第10条関係）

　　年　　月　　日

　甲賀広域行政組合
　　管理者　　　　　　　　　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　印

弁明代理人資格喪失届出書

弁明代理人資格証明書（　　　　年　　月　　日付け）により代理人として届け出た下記の者が代理人の資格を喪失したので届け出ます。

記

弁明の件名		
代理人資格喪失者の氏名等	住　　所	
	氏　　名	
	生年月日	
	職　　業	

備考　この用紙の大きさは、日本産業規格Ａ４とすること。