様式第5号(第28条関係)
消防長	次長	課長	合議	担当課長	合議	
　	　	　	　	　	　	
機関の長	整備管理責任者	整備管理副責任者	合議	起案	年　　月　　日	
　	　	　	　			
				決裁	年　　月　　日	

車両・機器について伺い

所属　　　　　　　　　　　　
職名　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　

　下記及び別紙見積書により(修理・車検・点検)したいので伺います。
目的	　	
車名・機器名	　	見積業者及び金額	円
(内．消費税　　　　円)	
点検・修理内容	　		円
(内．消費税　　　　円)	
			円
(内．消費税　　　　円)	
指定事項	　	
車検・点検有効期日	年　　月　　日	点検・修理完了日	年　　月　　日から	
			年　　月　　日まで	
摘要	　	
	　	走行距離