様式第6号(第30条関係)
　その1
消防長	次長	課長	合議	担当課長	合議	
　	　	　	　	　	　	
甲消　第　　　　　号
年　　月　　日
　甲賀広域行政組合消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

交通事故報告書

所属長　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり　　　　　　事故が発生しましたので報告します。	
事故発生及び損害状況	
当該自動車	自動車登録番号	　	当該正副運転者	階級氏名	　	
	車名・型式	　		免許証種類・番号	　	
	年式・用途	　		階級氏名	　	
	車台番号	　		免許証種類・番号	　	
事故発生日時	　　　　　　　　　　　前
　　　年　　月　　日午　　　時　　分(天候　　)
　　　　　　　　　　　後	
事故発生場所	　	
破損個所	　	損害見込額	円	
事故発生の状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
注　上記欄に相手方、住所、氏名、生年月日、男女別、車名型式等を記入のこと。

　事故現場見取図及び発生状況書　
天候	晴・曇・雨・雪・霧	交通状況	混雑・普通・閑散	明暗	昼間・夜間・明け方・夕方	
道路状況	　舗装	してある
してない	歩道(両・片)	ある
ない	　直線・カーブ	
	　中央線	あるない	　平坦・坂	登り下り	　見通し	良い悪い	積雪路　凍結路	
	　(白線・黄線)	
信号又は標識	　信号	あるない	駐停車禁止	されている
されていない	その他標識	
速度	　加入車　　　km／h(制限速度　　　km／h)相手車　　　km／h(制限速度　　　km／h)	
○事故現場に於ける加害車と被害車
　(者)との状況を図示してください。	☆事故発生状況略図(道路幅をmで記入して下さい。)

	　	加入車		
	　	相手車		
	　	進入方向		
	　	信号		
	　	一時停止		
	　	人間		
	　	自転車
オートバイ		
○上記図の説明を書
　いてください。　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
過失割合	加入車　　　％	相手車(者)　　　　％	その他	
　所属長の意見	　	
　	　	
　	
職　　　　氏名　　　　　　　　　　印　	

　その2
所属長	副署長	補佐	係長	主査・主任	合議	
　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日
　所属長
　　　　　　　　　　様

交通事故報告書

運転者　正　階級　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　
副　階級　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり　　　　　　事故が発生しましたので報告します。	
事故発生及び損害状況	
当該自動車	自動車登録番号	　	当該正副運転者	所属	　	
	車名・型式	　		職階級	　	
	年式・用途	　		氏名・年齢	　	
	車台番号	　		免許証種類・番号	　	
事故発生日時	　　　　　　　　　　　前
　　　年　　月　　日午　　　時　　分(天候　　)
　　　　　　　　　　　後	
事故発生場所	　	
破損個所	　	損害見込額	円	
事故発生の状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
注　上記欄に相手方、住所、氏名、生年月日、男女別、車名型式等を記入のこと。

　事故現場見取図及び発生状況書　
天候	晴・曇・雨・雪・霧	交通状況	混雑・普通・閑散	明暗	昼間・夜間・明け方・夕方	
道路状況	　舗装	してある
してない	歩道(両・片)	ある
ない	直線・カーブ	
	　中央線	あるない	　平坦・坂	登り下り	　見通し	良い悪い	積雪路　凍結路	
	　(白線・黄線)	
信号又は標識	　信号	あるない	駐停車禁止	されている
されていない	その他標識	
速度	　加入車　　　km／h(制限速度　　　km／h)相手車　　　km／h(制限速度　　　km／h)	
○事故現場に於ける加害車と被害車
　(者)との状況を図示してください。	☆事故発生状況略図(道路幅をmで記入して下さい。)

	　	加入車		
	　	相手車		
	　	進入方向		
	　	信号		
	　	一時停止		
	　	人間		
	　	自転車
オートバイ		
○上記図の説明を書
　いてください。　	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
過失割合	加入車　　　％	相手車(者)　　　　％	その他	
　所属長の意見	　	
　	　	
　	
職　　　　氏名　　　　　　　　　　印