様式第7号(第30条関係)
　その1
消防長	次長	課長	合議	担当課長	合議	
　	　	　	　	　	　	
甲消　第　　　　　号
年　　月　　日
　甲賀広域行政組合消防本部
　消防長　　　　　　　　　　様

消防機械器具故障報告書

所属長　　　　　　　　　　印　　

　下記のとおり　　　　　　事故が発生しましたので報告します。	
発生日時	　　　　　　　　　　　　　　前
　　　　　　年　　月　　日午　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　後	
発生場所	　	
運転者	階級　　　　　　氏名	
同乗者	階級　　　　　　氏名
階級　　　　　　氏名	
車名型式	　	登録番号	　	
破損個所	　	損害見込額	円	
破損事故発生の状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
破損個所図	
所属長の意見	
　	
　	
　	
職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印	

　その2
所属長	副署長	補佐	係長	主査・主任	合議	
　	　	　	　	　	　	
年　　月　　日
　所属長
　　　　　　　　　　様

消防機械器具故障報告書

　下記のとおり　　　　　　事故が発生しましたので報告します。

取扱責任者　正　階級　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印　	
発生日時	　　　　　　　　　　　　　　前
　　　　　　年　　月　　日午　　　　時　　分
　　　　　　　　　　　　　　後	
発生場所	　	
運転者	階級　　　　　　氏名	
同乗者	階級　　　　　　氏名
階級　　　　　　氏名	
車名型式	　	登録番号	　	
破損個所	　	損害見込額	円	
破損事故発生の状況	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	
	　	

　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
　	
破損個所図	
所属長の意見	
　	
　	
　	
職　　　　　　氏名　　　　　　　　　　印